Los Trastornos del sueño
Son de relevante importancia por su alta prevalencia a lo largo de la vida y por estar asociados a diversos tipos de enfermedades. En muchos casos la exploración de sus causas conduce a enfermedades médicas y psiquátricas. Son trastornos que tienen repercusión no solo en el ámbito de lo somático como en el psíquico y social. Su clasificación es controvertida, de hecho se encuentran en la literatura varias clasificaciones diferentes. Sin embargo las principales son la ICSD, el DSM-IV y el CIE-10. Ese último incluye en los trastornos no orgánicos del sueño las disomnias y parasomnias. Las disomnias se manifiestan de dos modos: como imnsonio ( falta de sueño o mala calidad del sueño) o excesivo sueño y ambos pueden ser síntomas de diferentes cuadros clínicos tanto somáticos como psiquiátricos. Entre el excesivo sueño encontramos el SAHS - síndrome de apnea-hipopnea del sueño, la narcolepsia y la hipersomnia. Entre las parasomnias encontramos el sonambulismo y terror nocturno y las pesadillas.
El imnsonio es un importante trastorno por su prevalencia de 10 al 11% en la población adulta y por cursar con gran numero de enfermedades. Varios factores pueden estar en su origen: factores ambientales - como ruidos, excesiva temperatura, uso de sustancias o fármacos estimulantes, abstinencia de depresores del SNC, factores psicopatológicos- presencia de otros trastornos, depresiones menores, ansiedad o rasgos de personalidad. La SAHS se caracteriza por diversos episodios, durante el sueño, de apnea o hipopnea ( pausas respiratorias, ronquido intenso, etc.) que llevan a una mala calidad del sueño con consecuente fadiga, dificultad de atención y concentración, cefaleas, ansiedad, irritabilidad, sentimientos depresivos, etc.
La narcolepsia corresponde a una manifestación excesiva de somnolencia diurna y es frecuente la presencia de psicopatología secundaria al trastorno (trastornos afectivos, de ansiedad, de adaptación y sexuales). Tiene curso crónico, prevalencia de 0,5% y su etiología es desconocida.
La hipersomnia se caracteriza por periodos repetidos y extensos de excesivo sueño y de acuerdo con su etiología puede ser de tres tipos: idiomática, secundaria y periódica. La primera suele presentarse como somnolencia continua y la persona necesita dormir largas siestas y aun así no se siente recuperada. La secundaria se produce por enfermedades infecciosas, metabólicas, endocrinas, toxicas, tumorales, vasculares o degenerativas que afectan el sistema nervioso. La hipersomnia periódica consiste en periodos excesivos de sueños que pueden durar días o semanas, intercalados por periodos de sueño normal. Suelen estar asociadas a enfermedades psiquiátricas - como trastornos afectivos (principalmente del espectro bipolar) y con cuadros depresivos en los jóvenes.
Las parasomnias son trastornos periódicos, que no suponen alteración de los mecanismos reguladores del sueño y la vigilia y su aparición está ligada a la transición entre el estado de vigilia y de sueño. Entre ellas, el sonambulismo y terror nocturno son trastornos del despertar y tienen características comunes, ocurren en las primeras horas de sueño, presentan mayor prevalencia en la niñez y tienden a remitir en la adolescencia. Los factores genéticos son importantes en su etiología. Las pesadillas son episodios oníricos que revelan situaciones de peligro, como de ser atacado, caer, morir, que provocan un alto grado de ansiedad y miedo. También son más frecuentes en la niñez.
Los trastornos del ciclo circadiano sueño/vigilia son las síndrome de retrazo y adelanto de la fase del sueño, la síndrome de cambio de huso horario (jet leg) y la síndrome de maladaptación al trabajo por turnos.
UN BREVE RESUMEN SOBRE LOS ASPECTOS MÁS IMPORTANTES DEL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO
Una buena calidad de sueño es condición necesaria para una vida sana y equilibrada. Ante problemas personales, enfermedades o otras circunstancias estresantes, el sueño es una de las primeras variables a ser afectadas, dando lugar a diferentes tipos de trastornos. La falta de tratamiento o la resolución inadecuada pueden llevar a un problema crónico, aunque la causa inicial asociada haya desaparecido.
De los diversos tipos de trastornos del sueño el de mayor prevalencia es sin duda el insomnio. Actualmente las intervenciones disponibles para el manejo del insomnio son de dos tipos: farmacológicos y no farmacológicos. El abordaje no farmacológico se constituye de un conjunto de técnicas que, mediante cambios en el ambiente, en los hábitos y en el desarrollo de habilidades específicas del paciente, procuran disminuir los problemas del sueño. Es una aplicación de la teoría y técnicas psicoterapéuticas de la psicología cognitiva-conductal, que describimos a seguir:
" Conductas facilitadoras y inhibidoras del sueño" - consiste en un proceso de enseñanza de pautas de comportamientos durante la vigilia que posibilitan un buen dormir y se conoce como higiene del sueño. Incluyen consejos sobre la alimentación en general y especialmente a la hora de dormir; ambientales cuanto a la preparación de la habitación para dormir evitando luz, temperaturas extremas, ruidos; hábitos de acostarse y despertar en horarios regulares, praticar ejercicios físicos, etc. Esas reglas tienen como objetivo disminuir la activación somática, emocional y cognitiva en los momentos cercanos al sueño. El terapeuta actúa de forma psicoeducativa para la prevención o el control de los TS y esas técnicas son de carácter complementario a psicoterapia.
" Técnica de control de estímulos" - observar los mismos horarios para dormir y levantarse todos los días, usar el dormitorio y la cama solo para dormir, no dormir durante el día, evitar estímulos y distracciones a la hora de dormir, etc, explicando al paciente la forma como el contexto controla el comportamiento y los estados de animo, enseñando "trucos" para no permitir que se instalen pensamientos rumiantes y preocupantes a la hora de dormir.
" Técnicas cognitivas" - en el marco de la terapia cognitiva, varias técnicas de reestructuración cognoscitiva han sido adaptadas al tratamiento de los trastornos del sueño. Esas técnicas pueden ser empleadas para ayudar al paciente a disminuir pensamientos disruptivos o incompatibles con el sueño. Las más empleadas son: detención de pensamiento, focalización cognitiva e intención paradójica.
"Detención de pensamiento" - se entrena el paciente para interrumpir su propio pensamiento a través de una orden "Pare". Una variante es usar distracciones de la atención, incorporando rápidamente un pensamiento agradable en sustitución al pensamiento preocupante.
"Focalización cognitiva" - consiste en pedir al paciente para pensar en una serie de objetos neutrales y concentrarse en ellos evocándolos detalladamente, otra forma de interrumpir pensamientos que impiden el sueño. "Intención paradójica" - como parece ser que una parte importante del problema de sueño es la ansiedad que produce los intentos fracasados de conciliar el sueño, se pide al paciente que haga justo el contrario, es decir, que permanezca despierto durante mayor tiempo posible o que haga algo aburrido.
" Técnicas de relajación" - hay una gran variedad de esas técnicas y su utilización es muy frecuente, sin embargo no está indicada para todas las personas ni para todos los problemas. Las más utilizadas para el insomnio por ejemplo son: relajación progresiva de Jacobson, la relajación autógena, la relajación completa y la relajación en imaginación.
Relajación progresiva - se basa en el control somático, consiste en una serie de ejercicios de tensión/relajación de los diferentes grupos musculares.
Relajación autógena - es una técnica de autosugestión por autoinstruciones, se trabaja en orden con sensaciones de peso, calor, regulación cardiaca, respiratoria, regulación del abdomen, región encefálica y ciclo completo.
Relajación completa - consiste en combinar aspectos somáticos y cognoscitivos, usando una imagen visual como punto de concentración cuando el paciente ya esté físicamente relajado.
Relajación en imaginación - se basa en visualizaciones y instrucciones de sentirse bien con el objetivo de generar sensaciones agradables.
" Biofeedback" - consiste en utilizar instrumentos que generan una señal precisa y directa sobre la función fisiológica que se desea entrenar, para facilitar su percepción y eventual control voluntario.
Todas esas técnicas son utilizadas para cada uno de los diversos tipos de trastornos del sueño, de acuerdo con la indicación específica, como suporte a la psicoterapia.
Nanci Rodrigues Pacheco